CANCER TREATMENT

PATIENT DEMANDS

Uw Naam	:
Uw Familienaam	:
Uw Firmanaam	:
Uw Sector	:
Uw activiteiten	:
Telefoon	:
E-Mail	:
Web	:
Adres	:
Land	:
Stad	:
Jaar	:
Bent u een bemiddelaar voor Gezondheidstoerisme?	:	Ja Neen
U bent geen bemiddelaar! Met hoeveel personen (familie-vrienden) gaat u uw eigen gezondheidsreis ondernemen? Indien u bemiddelaar bent, hoeveel personen gaat u meebrengen?	:
Gaat u begeleid worden?	:	Ja Neen
Zo ja, door hoeveel personen?	:
Welke behandeling of operatie overweegt u? Schrijf ze neer.	:
Op welke datum zou u naar Turkije willen komen?	:
Uw voorkeur betreffende de vlucht	:	Economie Business Eerst Klas
Wat hotel betreft, aan hoeveel sterren geeft u de voorkeur?	:	3 4 5
Wilt u aan de luchthaven opgehaald worden?	:	Ja Neen
Wenst u een VIP onthaal?	:	Ja Neen
Wenst u en/of uw familie gebruik te maken van de rondreispaketten in de stad waar u behandeld zal worden?	:	Ja Neen
Ziektekostenverzekering	:
Centra waarover u meer informatie wenst	:
Uw Bericht	:


	First Health Tourism Coordinator ICC-T ULUSLARARASI ORTAK BİLİNÇ AJANS A.Ş. G.Nesibe Mh. Tekin Sk. Hukuk Plaza No:6 Kocasinan / Kayseri / TURKEY Tel:009 0352 221 42 48 - Faks: 009 0352 221 42 45 www.icc-t.com \| ajans@icc-t.com